Tosferina. ¿Por qué se habla tanto de esta enfermedad?

Introducción.

La tosferina es una enfermedad altamente contagiosa que se puede prevenir mediante vacunación. La incidencia de la enfermedad disminuyó en gran medida tras la introducción de la vacuna, pero en la última década se ha producido una re-emergencia en diversos países, a pesar de una alta cobertura vacunal.

La efectividad de las vacunas ha resultado menor de lo esperado, posiblemente por una pérdida de inmunidad con el paso del tiempo, pero también se describe circulación de cepas de Bordetella pertussis con modificaciones genéticas, con un papel pendiente de determinar en esta menor efectividad vacunal descrita. Nuevas vacunas, como las de bacterias vivas de administración intranasal, están en estudio.

Escenarios clínicos. Tosferina, la enfermedad de las dos caras.

Primer caso

En noviembre de 2011, nace Brady, un recién nacido sano, comenzó con un cuadro catarral a los 40 días de vida, tras un curso de empeoramiento progresivo, terrible tos, apneas y dificultad respiratoria, ingresa en la unidad de cuidados intensivos y a los 2 meses de vida fallece, habiendo sido diagnosticado de tosferina¹.

Segundo caso

En Mayo de 2010, Joaquín, un adolescente con antecedente de asma episódica ocasional, comienza con un cuadro de tos, se administra broncodilatador como de costumbre, pero la tos no mejora como otras veces. La madre observa que la tos tiene características distintas a otros episodios, presenta cuadros de tos sofocante, en accesos, con un ruido como un gallo al terminar de toser. Además la madre ha observado que muchos chicos de la clase tienen una tos similar. Cuando consultan al pediatra lleva 15 días tosiendo. Se solicitó cultivo y PCR, siendo el cultivo negativo y la PCR positiva a Bordetalla pertussis. No dejó de asistir a clase en ningún momento ni a sus actividades extraescolares.

¿Qué es la tosferina? Clínica.

La tosferina o pertussis es una infección respiratoria aguda altamente contagiosa, causada por Bordetella pertussis, que afecta a todos los grupos de edad, pero es especialmente grave en los primeros meses de la vida. Otros microorganismos pueden dar lugar a cuadros de tos paroxística prolongada indistinguible clínicamente de la tosferina.

El período de incubación es generalmente de 7 a 10 días. La fase catarral dura de 1 a 2 semanas. La fase de estado o paroxística caracterizada por accesos de tos paroxística, que puede o no ir acompañada de estridor inspiratorio o "gallo", suele durar de 4 a 6 semanas. En recién nacidos y prematuros, la clínica puede caracterizarse por episodios de apnea y cianosis. En el lactante pequeño, las crisis de tos son más intensas. El 90 % de las hospitalizaciones se dan en niños menores de 1 año. La letalidad se concentra sobre todo en los menores de 3 meses.

Según un estudio prospectivo multicéntrico realizado en Estados Unidos, durante 2008 a 2011, se identificaron 127 pacientes que requirieron ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos, debido a tosferina grave. La media de edad fue 49 días, 105 niños (83%) eran menores de 3 meses, 55 (43%) precisaron ventilación mecánica, 16 (12,5%) presentaron hipertensión pulmonar (75% de los fallecidos la presentaban) 12 (9,4%) fallecieron, 14 pacientes requirieron terapia específica de leucoreducción³.

Mientras tanto la tosferina en adolescentes y adultos jóvenes es una enfermedad infradiagnosticada, que permite al paciente continuar con sus actividades y esparciendo la enfermedad, existiendo por parte de los profesionales sanitarios poco nivel de sospecha clínica. Se ha documentado hasta un 50% de infradiagnóstico de tosferina⁴

El diagnóstico ha de sospecharse por la clínica. Toda tos, en accesos, de predominio nocturno (no asma), de más de 14 días de duración debe ser investigada por si se trata de una tosferina.

La confirmación diagnóstica puede hacerse mediante el aislamiento de B. pertussis a partir del cultivo de material obtenido por aspirado o frotis nasofaríngeo, a pesar de su baja sensibilidad, la OMS lo considera el patrón de referencia para el diagnóstico. La detección en exudado nasofaríngeo por la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es actualmente la técnica más rápida, eficiente y útil para el diagnóstico clínico de la enfermedad. Tanto la PCR como el cultivo disminuyen su rendimiento después de las 3 primeras semanas del inicio de los síntomas. La serología tiene sus limitaciones y su uso no se ha generalizado en nuestro medio. Para ver las fases de la tosferina y el momento óptimo para el uso de test diagnósticos ver figura 1.

Figura 1.

Progresión de las fases clínicas de tosferina y momento óptimo para los test diagnósticos.

Modificado de CDC 2013.

¿Se ha incrementado tanto la tosferina últimamente? Epidemiología.

La tosferina es una enfermedad de reservorio humano, es de declaración obligatoria y desde 1996 de declaración individualizada. Para que los registros sean homogéneos es conveniente que todos declaremos lo mismo, es decir que conozcamos la definición de caso sospechoso, probable y confirmado de tosferina, que según la Revisión del programa de vacunación frente a tos ferina en España de Enero de 2013 es⁵:

La notificación de casos se ajusta a los siguientes criterios clínicos y de laboratorio:

‐ Definición clínica de caso: enfermedad catarral con tos de dos semanas de duración, con uno de los siguientes síntomas: paroxismos de tos, estridor inspiratorio y convulsivo, vómitos postusígenos, en ausencia de otras causas aparentes. Esta definición es apropiada para casos esporádicos. En presencia de brote, un caso se define como enfermedad catarral de, al menos, dos semanas de duración.

‐ Criterio diagnóstico de laboratorio es la confirmación de B. pertussis en una muestra clínica.

En función de los criterios anteriores y características epidemiológicas los casos se clasifican de la siguiente manera:

‐ Caso sospechoso/probable: todo caso que cumple la definición clínica de caso, que no está confirmado por laboratorio y no está epidemiológicamente relacionado con un caso confirmado.

‐ Caso confirmado: caso clínicamente compatible, confirmado por laboratorio o epidemiológicamente relacionado con otro caso confirmado por laboratorio.

Recientemente el CDC, a través de la National Notifiable Diseas Surveillance System (NNDSS) ha dado la definición de caso mediante una publicación del 2014^6. La diferencia fundamental es que se contempla como criterio clínico para menores de 1 año los síntomas de apnea (con o sin cianosis) y que tanto la positividad de PCR como el contacto con un caso, atribuye la categoría de caso probable. Como confirmación de laboratorio especifica que puede ser un aislamiento de B. pertussis o PCR positiva a Bordetella pertussis.

La tasa de tosferina en España fue de 7,43 casos por 100.000 habitantes en el año 2012⁷. El incremento de casos de tosferina afecta especialmente a lactantes menores de 2 meses, que todavía no han recibido la vacuna, así como a adolescentes y adultos mayores de 15 años. El 40% de los casos se da en menores de 1 año, que es el grupo más vulnerable por la frecuencia de complicaciones y por la alta letalidad (1,41 por 100) ⁸; todo ello a pesar de una cobertura de vacunación elevada⁹ Por ello, las acciones preventivas deben dirigirse fundamental y prioritariamente a proteger a este grupo y a tratar de disminuir la incidencia en los adolescentes y adultos que actúan como reservorio y fuente de infección⁵.

Las comunidades más afectadas han sido Cataluña, Canarias y País Vasco.

En un porcentaje elevado el contagio de los niños se realiza en ambiente doméstico. En la tabla 1, puede verse las características de los casos de tosferina en España. Las 12 muertes por tos ferina que la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica recoge entre 2008 y 2011 ocurrieron todas en menores de un año¹⁰.

Tabla1. Casos de tosferina en España. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Informe 2011¹⁰.

En algunos países como Estados Unidos¹¹ (California y Washington), Inglaterra y Gales, se han registrado brotes de tosferina. En EE. UU. se produjeron 41.000 casos en 2012, con 18 fallecimientos comunicados. Ver casos en EE.UU. en figura 2. A pesar de este incremento de casos, no se ha llegado a alcanzar, globalmente, las tasas de la época prevacunal.

De todos estos datos lo más importante es la vulnerabilidad de los niños menores de 3 meses tanto para adquirir la enfermedad como para tener mayores complicaciones y mayor mortalidad. Por ello las acciones preventivas se centrarán en tratar de proteger este colectivo.

Figura 2.

Casos de tosferina en Estados Unidos desde 1922 a 2013¹¹.

¿Las vacunas de tosferina tienen limitaciones?

Desde hace tiempo existen dudas sobre la duración de la inmunidad y con ello de la protección frente a la Bordetella pertussis. Tanto la infección natural como la vacunación confieren una protección limitada; se estima en 4-20 años para la infección natural y en 4-7 años para la adquirida mediante la vacunación¹²

Según una reciente revisión de la Cochrane¹³, la eficacia de las vacunas acelulares con ≥3 componentes se estima en un 84-85% para prevenir la tosferina típica y entre 71-78%

Estudios iniciales de eficacia vacunal pusieron de manifiesto la no inferioridad de las vacunas tipo Tdpa (de baja carga antigénica frente a la difteria y la tosferina) frente a las DTPa (de alta carga antigénica frente a la difteria y la tosferina), en términos de inmunoprotección, no encontrándose diferencias entre los niños receptores de Tdpa y DTPa a los 4-6 años de edad¹⁴.

Los brotes epidémicos acontecidos en California en 2010-11 y en Washington en 2012, han aportado importantes datos sobre la efectividad de estas vacunas. Se ha apreciado una disminución de la inmunidad con el paso del tiempo^15. También se ha documentado una mayor protección en aquellos niños que recibieron la serie primaria de vacunación con vacunas de célula entera, frente a los que recibieron la serie con preparados acelulares, opción que no es aceptable, al menos, hasta que se disponga de vacunas de célula entera modificadas para disminuir su reactogenicidad o vacunas acelulares más potentes^16.

La efectividad vacunal a largo plazo ha sido menor de lo esperado. En niños de 4-10 años¹⁷ que habían recibido 5 dosis de vacunas con preparados acelulares de carga estándar, se estimó en un 88,7%. En niños de 11 o más años¹⁸, que habían recibido Tdpa, fue aproximadamente de un 60%.

Algunos autores reflexionan¹⁹ sobre por qué fallan las vacunas de la tosferina argumentando las siguientes razones. En primer lugar por una sobrevaloración de la eficacia inicial, tanto por la definición de caso clínico de tosferina inicial, muy restrictiva, definición que dejaba escapar los cuadros menos severos, tanto como por sesgos del observador. Sin duda las vacunas de célula entera fueron más eficaces. También se ha descrito una pérdida de anticuerpos generados por la vacunación con el tiempo, o la existencia de vacunas con un paquete antigénico no bien balanceado. Un último factor sugerido es la presencia de cepas de bordetella circulantes con cambios genéticos que podrían escapar a la protección vacunal, aunque no hay evidencias que sustenten este punto. Diversos estudios han comunicado la presencia de Bordetellas con modificaciones genéticas, entre ellas la falta de expresión de pertactina, uno de los componentes de las vacunas acelulares. Recientemente en Australia se ha publicado un trabajo que detecta un incremento de hasta el 79 % en este tipo de cepas circulantes²⁰.

¿Cuáles son las recomendaciones actuales para la vacunación de la tosferina y en qué se sustentan?

El CAV-AEP²¹ recomienda la primovacunación de tosferina mediante vacunas combinadas, con DTPa-VPI-Hib-HB a los 2, 4 y 6 meses, siendo aceptable el empleo de la vacuna hexavalente o de la pentavalente más la vacuna monocomponente de hepatitis B. Se puede valorar adelantar la 1ª dosis a las 6 semanas de vida. El refuerzo con DTPa-VPI-Hib debe realizarse a los 15-18 meses, con un refuerzo posterior con DTPa o Tdpa a los 4-6 años y con Tdpa a los 11-14 años, con preferencia a los 11-12 años, ver tabla 2. Se recomienda la vacunación con Tdpa a la embarazada a partir de la 27 semana, y miembros del entorno familiar de los recién nacidos (especialmente, de la madre no previamente vacunada en el embarazo en el puerperio inmediato).

Tabla 2.

Calendario de vacunaciones. Tosferina y vacunas combinadas. CAV-AEP. 2014.

Otras medidas adicionales son la vacunación de cualquier sanitario cuya actividad implique contacto directo con los niños y la administración de un refuerzo sistemático para todos los adultos incluidos los mayores de 65 años y el refuerzo rutinario de Tdpa en todos los adultos en caso de heridas en vez de la administración de Td.

Dada la epidemiología actual, los lactantes muy pequeños, que no han iniciado la vacunación o no la han completado, suponen el grupo más vulnerable.

Las estrategias para proteger al lactante pequeño son las siguientes:

• Inmunización maternal:

• Preconcepcional

• En el puerperio inmediato

• En el embarazo.

• Inmunización neonatal.

• Inmunización de adultos en contacto con el recién nacido, incluida la madre (cocooning strategy).

La vacunación maternal no es un hecho nuevo, se tiene experiencia con la vacunación antigripal y antitetánica. El ACIP la recomendó en 2011 y en 2012 la hace extensiva a la mujer en cada embarazo. Los recién nacidos de madres vacunadas de tosferina durante el embarazo tienen niveles de anticuerpos frente a compuestos vacunales significativamente más elevados que los recién nacidos hijos de mujeres no inmunizadas.

El momento de la vacunación o “Timing” es de gran importancia, se ha comprobado que los hijos de mujeres vacunadas preconcepcionalmente o en el comienzo del embarazo, tienen insuficiente protección frente a la infección debido al rápido descenso de anticuerpos. Sin embargo la administración en el tercer trimestre permite que el pico de producción de anticuerpos coincida con el periodo de máxima transferencia transplacentaria al feto, así el recién nacido está protegido desde el postparto inmediato²². Las preocupaciones por la seguridad tanto de la madre como del feto, no se han confirmado pues no se han declarado efectos adversos con esta práctica. El efecto “blunting” o de interferencia de los anticuerpos maternos frente a la vacunación activa del lactante, no parece tener relevancia clínica.

Vacunación del recién nacido. Es una posible estrategia pero ha sido controvertida y no recomendada en la actualidad.

Vacunación de adultos en estrecho contacto, incluida la madre. Estrategia del nido.

Consiste en proporcionar protección indirecta al recién nacido, mediante la vacunación de los padres, cuidadores, otros miembros de la familia y contactos cercanos.

Para establecer la población diana a vacunar se han estudiado las fuentes de contagio de los lactantes pequeños con tosferina²³ viéndose que en el 32-52% de los casos no se identifica una fuente de contacto. Cuando sí que se identifica dicha fuente, la mayor parte de las veces se trata de un contacto doméstico, de los cuales en el 39% de los casos es la madre, 16% el padre y 5% los abuelos. Siendo muy variable el porcentaje de hermanos que actúan como fuente de infección. En un 4-22% de casos el origen del contagio es no doméstico. Estos hechos suponen una importante limitación para la aplicación de la estrategia del nido, que junto a los estudios que analizan el número necesario de sujetos que se necesita vacunar para evitar un caso de enfermedad, hospitalización o muerte, como los estudios de Ontario, ponen de relevancia que la evaluación de la estrategia aporta datos de limitada efectividad en el control de la tosferina24.

Como resumen podríamos decir que aplicar el calendario vacunal propuesto con las máximas coberturas posibles y la vacunación de la futura madre en el tercer trimestre del embarazo, son las mejores opciones para el control de la tosferina, hasta que futuras vacunas más eficaces, como las de bacterias vivas atenuadas intranasales u otro tipo de nuevas vacunas que añaden antígenos adicionales, estén disponibles.

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