Flashes de sueño pediátrico
Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia.
La Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia1 se presentó en septiembre de 2012 recogiendo el documento elaborado por un equipo multidisciplinar de profesionales sanitarios y asociaciones de pacientes relacionadas con el sueño. Es la primera GPC de esta temática en el ámbito pediátrico y ofrece una revisión de los problemas más frecuentes del sueño agrupados en tres situaciones clínicas frecuentes: el niño al que le cuesta dormirse, el niño que presenta eventos anormales durante la noche y el niño que se duerme durante el día. Esta guía esta acompañada de algoritmos diagnósticos y terapéuticos que facilitan el abordaje de estos problemas. Además, esta GPC tiene un apartado destinado a información a familias, educadores y adolescentes2.
Una de las objeciones que se ha puesto a esta GPC es la ausencia de recomendaciones tipo A y esto se debe a que los trastornos del sueño siendo tan frecuentes no se han estudiado suficientemente mediante ensayos clínicos controlados. No obstante, la valoración de esta guía mediante la herramienta AGREE ha sido muy positiva3, únicamente no alcanzando la máxima valoración porque la GPC no se ha probado entre los usuarios diana.
Problemas de sueño en lactantes.
Los trastornos del sueño son muy frecuentes en las sociedades modernas4, en gran medida como consecuencia de la falta de sincronía entre las necesidades básicas de crianza de un bebé y las exigencias sociales que se imponen a las familias, especialmente a las madres.
En los primeros meses de vida el ritmo sueño-vigilia no es circadiano sino que se repite varias veces durante el día y la noche haciendo que los despertares nocturnos (y diurnos) sean frecuentes y normales.
Las necesidades de los bebés respecto a alimentación y sueño no coinciden con las necesidades de descanso de las familias5. A los 3 meses de vida el 50% de los bebés duerme de 0.0 am a 5 .0 am y sólo una tercera parte cumple con criterios más exigentes como son dormir de 10.00 pm a 6.00 am. Se ha calculado que en el primer año de vida de un bebé los padres dejan de dormir entre 400 y 700 horas de sueño.
La consecuencia de esta situación es que muchas familias se ven obligadas a atender los despertares nocturnos de sus bebés y de niños mayores, tal y como se recoge en la encuesta más amplia realizada sobre el sueño en bebés y niños6. De esta encuesta se desprende que más de un 20% de los padres americanos eran reclamados por sus bebés en 3 o más ocasiones a la noche y solamente un 25% de los padres no tenía que atender a los despertares nocturnos de sus bebés.
Todo esto supone que las medidas de higiene de sueño, el conocimiento del sueño normal del bebé por parte de las familias, donde el despertar nocturno es fisiológico, el reconocimiento del sueño activo y la importancia de las rutinas para que el bebé aprenda a dormir sin necesitar obligatoriamente del concurso de un adulto sea parte importante en la actividad del pediatra y de la enfermera de atención primaria. En nuestro centro de salud nos valemos de una página web para facilitar estas tareas7.
El tratamiento conductual del insomnio por hábitos incorrectos8,9 es una terapia que está avalada por números estudios en el que se constata una mejora en el sueño de los bebés y en el bienestar de la familia, especialmente de la madre, con mejoría de la calidad del sueño de los niños en la etapa prescolar10.
Melatonina e insomnio, ¿tratar o no tratar?
La melatonina es la única hormona que se vende en farmacias como suplemento nutricional y que ha generado preocupación por parte de los pediatras ya que es una hormona que tiene receptores en prácticamente todos los órganos. No se discute la acción cronobiológica de la melatonina y su potencialidad para la aplicación de esta hormona con este propósito pero es muy discutida la administración de la misma buscando su efecto hipnótico. A finales de 2010 las sociedades pediátricas nacionales alertaron sobre el uso no controlado ni supervisado medicamente mediante el documento “Uso de melatonina oral en la edad pediátrica”11. En este documento se recogía que “los escasos estudios sobre el uso de la melatonina en niños (mayores de 1 año) sugieren que la melatonina puede ayudar a reducir la latencia de sueño de los niños con problemas de sueño; sin embargo, la generalización de estos hallazgos es problemática por los pequeños tamaños muestrales y el escaso tiempo de seguimiento (menor de tres años)”. La ya mencionado GPC de Trastornos del Sueño en la Infancia y la Adolescencia recogía de manera inequívoca “que no hay evidencia para recomendar el uso de la melatonina en menores de seis años”1. En 2013 se publicó un metanálisis sobre el uso de melatonina en los trastornos primarios del sueño12 y los autores manifestaron que fueron incapaces de realizar una valoración en niños (menores de 18 años) por la escasez de ensayos clínicos. En 2012 la Sociedad Canadiense de Pediatría también se pronunciaba sobre la ausencia de ensayos clínicos que permitieran valorar la eficacia y seguridad de la melatonina en el tratamiento de los trastornos del sueño en la infancia13.
En niños con ceguera y alteraciones del neurodesarrollo se han realizado más estudios clínicos comparado melatonina con placebo y aunque se ha observado una disminución de latencia de sueño también se ha constatado un despertar más precoz sin mejoría evidente en el funcionamiento de estos niños y sus familias14.
En octubre de 2013 se presentó y se distribuyó a los pediatras un nuevo consenso, avalado por varias sociedades científicas, excepto AEPap, titulado “Consenso sobre el uso de MELATONINA en niños y adolescentes con dificultades para iniciar el sueño”15. La bibliografía que se aporta para establecer las recomendaciones del eventual uso de melatonina en el insomnio no son concluyentes para niños sanos, especialmente para lactantes y muchas de las referencias aportadas se basan en estudios realizados en niños con trastornos del neurodesarrollo, especialmente en trastornos del espectro autista y en niños y adolescentes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad. En conclusión, se debería actuar con enorme prudencia en el uso de melatonina en la edad pediátrica y considerar que no siempre las mejorías de minutos en el incremento de las horas de sueño tienen una repercusión biológica, psicológica o social que justifique su uso en pediatría para el tratamiento del insomnio.
Trastornos respiratorios durante el sueño.
Los trastornos respiratorios durante el sueño (TRS) son muy prevalentes en la edad pediátrica. Se estima que un 10% de los niños son roncadores habituales y que un 2-3% de la población infantil puede estar afecta de Síndrome de Apnea Hipopnea del Sueño (SAHS). El SAHS es un trastorno respiratorio que ocasiona un proceso inflamatorio sistémico con repercusiones cardiovasculares, alteraciones conductuales (TDAH-like), compromiso neurocognitivo y deterioro de la calidad de vida. El diagnóstico preciso y el tratamiento adecuado son los objetivos prioritarios.
Se ha procurado facilitar el cribado de los TRS, y más concretamente del SAHS, mediante procedimientos sencillos pero hoy en día la polisomnografía nocturna sigue siendo el patrón diagnóstico de referencia. Hace más de 4 años el Dr. Gozal y su equipo mencionaron la posibilidad de hacer un cribado de SAHS en base a proteínas específicas eliminadas de manera significativa en la orina de niños con SAHS16. Estos estudios no se han materializado como herramientas de uso común. Recientemente se ha postulado que los niveles de adropina en sangre (péptido relacionado con funciones metabólicas y cardiovasculares) pudiera emplearse como marcador de agresión vascular en niños con SAHS17. Lamentablemente para nosotros, estos métodos de cribado no se han materializado.
En mayo de 2013 se publicó un interesante estudio multicéntrico sobre resultados de la adenoamigdalectomía vs actitud expectante en el manejo de niños con SAHS y edades comprendidas entre 5 y 9 años que no tuvieran SAHS considerados como graves en función del índice apnea-hipopnea (mayor de 30), índice de apnea obstructiva (mayor de20) o desaturaciones de oxígeno (menor del 90% en más del 2%). Este estudio de 7 meses de seguimiento no evidenció diferencias entre los grupos relativas a la función ejecutiva y la atención pero sí en lo relativo a normalización de parámetros respiratorios, conducta y sobre todo, calidad de vida18.
El tratamiento ortodóncico mediante procedimientos de expansión maxilar rápida puede ser una alternativa tan eficaz o más que la adenoamigdalectomía en algunos niños con SAHS y maxilar estrecho. Deberíamos remitir al ortodoncista a aquellos niños en que sospechemos anomalías maxilares.
Respecto al tratamiento farmacológico del SAHS pediátrico, hay experiencias en SAHS leves-moderados (IAH < 10/h) con montelukast durante 12 semanas con resultados positivos19 pero sin experiencia a largo plazo. Probablemente, estos tratamientos queden limitados a mejorar la situación clínica a la espera de cirugía.
SPI actualización y nuevos criterios diagnósticos.
El Síndrome de Piernas Inquietas (SPI) es un trastorno neurológico infradiagnosticado en la edad pediátrica. Se estima que el 2-4% de los niños y adolescentes pudieran estar afectos de esta condición, siendo la mayoría de ellos casos leves o moderados, aunque también se han descrito casos en lactantes20. Recientemente se han actualizado los criterios diagnósticos al objeto de integrarlos con los criterios de SPI del adulto21. El SPI es una entidad que se diagnostica clínicamente siguiendo los criterios aprobados por la International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG), no siendo necesario realizar estudios polisomnográficos, excepto cuando se asocia a movimientos periódicos de extremidades.
El pediatra de atención pediatra debe estar alerta ante este síndrome cuando se conozcan antecedentes familiares del mismo o se den circunstancias que favorezcan la ferropenia, con mención especial a la insuficiencia renal crónica22. Los niños con TDAH también presentan mayor prevalencia de alteraciones del sueño23 y el SPI no es una excepción pues no en vano ambas entidades comparten alteraciones de la vía dopaminérgica.
La clínica referida por el niño es muy ambigua y cada niño lo refiere a su manera, dependiendo de su edad y conocimiento del léxico, en forma de dolor de piernas, sensación de quemazón en piernas, hormigas que le suben por las piernas, etc. Sin duda el dolor de piernas por la noche o los dolores de crecimiento deberían ser una llamada de atención para sospechar un SPI, sobre todo si existen antecedentes familiares. Se sospecha que hay una base genética común entre los dolores de crecimiento el SPI24.
En muchas ocasiones el tratamiento del SPI pediátrico puede realizarse desde el ámbito de la atención primaria mediante hierro y normas de higiene de sueño.
1. Grupo de trabajo de la Guía de Practica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria. Guía de Practica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo; 2011. Guías de Practica Clinica en el SNS: UETS N.o 2009/8 http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_489_Trastorno_sue%C3%B1o_infadol_Lain_Entr_compl.pdf (Acceso 10 de marzo de 2014).
2. Aprendiendo a conocer y manejar los problemas de sueño en la infancia y adolescencia. Información para padres, educadores y adolescentes. http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_489_Trastorno_sue%C3%B1o_infadol_Lain_Entr_paciente.pdf (Acceso 10 de marzo de 2014).
3. Centro de Desarrollo de Proyectos Avanzados. CEDEPAP. http://www.cedepap.tv/science-report/guias/trastornos-del-sueno-en-la-infancia-y-adolescencia#.Ux2hzM6uooE (Acceso el 10 de marzo de 2014)
4. Mindell JA, Kuhn B, Lewin DS, Meltzer LJ, Sadeh A. Behavioral treatment of bedtime problems and night wakings in infants and young children – An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep 2006;29:1263–76.
5. S Henderson JMT, France KG, Owens JL, Blampied NM. Sleeping Through the Night: The Consolidation of Self-regulated Sleep Across the First Year of Life. Pediatrics 2010; 126:5 e1081-e1087.
6. National Sleep Foundation. Summary Findings of the 2004 Sleep in America poll. http://www.sleepfoundation.org/sites/default/files/FINALSOF2004.pdf. Acceso 13 de marzo de 2014
7. Programa de Salud Infantil del CS de Olaguibel. http://pediaguibel.wordpress.com/sueno/ Acceso 13 de marzo de 2014.
8. Meltzer LJ. Clinical Management of Behavioral Insomnia of Childhood: Treatment of Bedtime Problems and Night Wakings in Young Children. Behavioral Sleep Medicine (2010), 8:3,172-189
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10. Tikotzky L, Shaashua L. Infant sleep and early parental sleep-related cognitions predict sleep in pre-school children. Sleep Medicine 13 (2012) 185–192
11. Uso de melatonina oral en la edad pediátrica. http://www.aepap.org/pdf/melatonina_en_la_edad_pediatrica_informe.pdf Acceso 14 de marzo de 2014.
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